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中商情報網(wǎng)訊醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩(wěn)定的重大制度安排。依據(jù)《國務院辦公廳關于印發(fā)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知》（國辦發(fā)〔2021〕36號）、《廣西壯族自治區(qū)國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035年遠景目標綱要》，制定本規(guī)劃。

一、基本形勢

（一）發(fā)展基礎。

“十三五”期間，自治區(qū)黨委、自治區(qū)人民政府高度重視醫(yī)療保障工作，組建自治區(qū)醫(yī)保局，出臺《自治區(qū)黨委自治區(qū)人民政府印發(fā)〈關于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見〉的通知》（桂發(fā)〔2020〕18號），為未來一個時期加快構建覆蓋全民的高質量醫(yī)療保障制度體系指明了方向。全區(qū)各級醫(yī)保部門堅持以人民健康為中心，深化改革創(chuàng)新，狠抓貫徹落實，全面推進醫(yī)療保障事業(yè)改革發(fā)展，基本形成以基本醫(yī)療保險為主體、以醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐助、醫(yī)療互助等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度框架，基本醫(yī)療保險基金運行安全平穩(wěn)。

醫(yī)保制度體系不斷完善?；踞t(yī)療保險基本實現(xiàn)市級統(tǒng)籌。職工基本醫(yī)療保險與生育保險合并實施。廣西北部灣經(jīng)濟區(qū)職工基本醫(yī)療保險、生育保險制度實現(xiàn)全面統(tǒng)一。實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險制度。醫(yī)療救助托底機制逐步完善。開展長期護理保險試點。支持商業(yè)健康保險發(fā)展。到“十三五”期末，全區(qū)基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達到5205萬人，職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策范圍內住院費用基金支付比例分別達到85%和70%以上。完善門診特殊慢性病醫(yī)療保障政策。大病保險最低籌資標準達到65元，最低報銷水平達到60%。醫(yī)療救助最高救助額度從3萬元提高到6萬元，實現(xiàn)符合條件困難群眾資助參保率100%和醫(yī)療救助政策落實率100%的目標。

醫(yī)保扶貧政策不斷完善。全面實施醫(yī)保扶貧“198”政策，建檔立卡貧困人口634萬人參保率達到100%。實行門診特殊慢性病貧困患者“先享受待遇后備案”制度，貧困人口慢性病卡應辦盡辦，建檔立卡貧困人口辦理門診特殊慢性病卡人數(shù)達80.24萬人，較2016年增長708.06%。實施市域范圍內定點醫(yī)療機構基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”結算，全面實施“村醫(yī)通”工程。

醫(yī)保領域改革不斷深化。大力推進藥品和醫(yī)用耗材集中招標采購制度改革，大幅降低藥品和醫(yī)用耗材價格。開展多批次藥品和醫(yī)用耗材帶量采購工作，126個帶量采購藥品品種在廣西落地，平均降價58.9%，每年可減輕群眾醫(yī)療負擔15.66億元。加大醫(yī)療服務價格改革力度，取消醫(yī)用耗材加成，調整695項醫(yī)療服務項目價格。規(guī)范新增醫(yī)療服務項目價格管理，新增醫(yī)療服務項目600多項，支持和促進包括中醫(yī)壯瑤醫(yī)在內的醫(yī)療新技術進入臨床。深化醫(yī)保支付方式改革，在全區(qū)推行按疾病診斷相關分組（DRG）付費改革，建立以DRG付費為主的多元復合式醫(yī)保支付體系。落實國家醫(yī)保藥品目錄，將符合條件的新增醫(yī)保藥品和國家醫(yī)保談判藥品納入門診特殊慢性病保障范圍，將29種門診特殊慢性病常規(guī)檢查項目納入醫(yī)保支付范圍，實現(xiàn)病種、藥品目錄、診療項目“三統(tǒng)一”，全區(qū)150多萬名慢性病參保患者醫(yī)療負擔明顯減輕。出臺腫瘤日間治療支付政策，有效緩解惡性腫瘤患者住院候床難、負擔重問題。遠程醫(yī)療服務項目納入醫(yī)保支付范圍，促進優(yōu)質醫(yī)療資源下沉。17項壯瑤醫(yī)技法納入醫(yī)保支付范圍，支持民族醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展。

醫(yī)保基金監(jiān)管不斷完善。建立健全嚴密有力的醫(yī)保基金監(jiān)管機制，實施欺詐騙保行為舉報獎勵辦法，建立要情報告機制，完善醫(yī)保基金社會監(jiān)督員制度。實施打擊欺詐騙保專項治理，組織開展飛行檢查、交叉檢查、自查自糾，檢查定點醫(yī)藥機構23177家，處理違規(guī)醫(yī)藥機構9279家，挽回醫(yī)保基金損失11.25億元。創(chuàng)新醫(yī)保基金監(jiān)管方式，積極推進醫(yī)保基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點和醫(yī)保信用體系建設試點工作。完善智能監(jiān)控，推廣生物特征識別功能，實現(xiàn)定點聯(lián)網(wǎng)實時監(jiān)控。

醫(yī)保經(jīng)辦服務不斷優(yōu)化。建立全區(qū)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，有效推廣醫(yī)保電子憑證，優(yōu)化異地就醫(yī)服務，構建“橫到邊、縱到底”的異地就醫(yī)直接結算網(wǎng)絡。優(yōu)化再造醫(yī)保經(jīng)辦流程，實行全區(qū)統(tǒng)一的醫(yī)療保障政務服務清單和群眾辦事指南。自治區(qū)內基本醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)實現(xiàn)“異地通辦、線上轉移、資金秒到”。在全國率先實施區(qū)域內異地就醫(yī)備案手續(xù)，實現(xiàn)北欽防三市就醫(yī)結算一體化。實行職工基本醫(yī)療保險個人賬戶“家庭共享”，增強互助共濟性。

醫(yī)保應急管理不斷增強。新冠肺炎疫情發(fā)生以來，全區(qū)各級醫(yī)保部門做到“兩個確保”（確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫(yī)、確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治），累計預撥醫(yī)?；?.59億元。階段性減征緩繳職工基本醫(yī)療保險單位繳費約34.6億元，惠及14.6萬家單位，助力企業(yè)復工復產(chǎn)。開展新冠病毒檢測試劑聯(lián)盟帶量采購，核酸檢測試劑費用平均降幅超過90%，減輕群眾和醫(yī)保、財政檢測費用負擔近8.62億元。

（二）面臨形勢。

從機遇看，廣西醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展外部環(huán)境日趨向好，基本醫(yī)療保險基金規(guī)模占地區(qū)生產(chǎn)總值比重逐年加大。從挑戰(zhàn)看，國際環(huán)境日趨復雜，不穩(wěn)定性不確定性明顯增加，新冠肺炎疫情影響廣泛深遠。當前廣西醫(yī)療保障發(fā)展面臨著人民群眾日益增長的健康需要和醫(yī)療資源發(fā)展不平衡、不充分的矛盾。人口老齡化進一步加劇，對醫(yī)療保障和長期護理保障的需求持續(xù)上升。醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革協(xié)同性需進一步增強。醫(yī)保支付方式改革仍需深化，醫(yī)?；鸨O(jiān)管形勢依然十分嚴峻。醫(yī)保工作力量仍比較薄弱，醫(yī)保服務與群眾需求存在差距。

“十四五”時期，廣西醫(yī)療保障工作要著眼全區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展戰(zhàn)略全局，堅守為民服務初心，增強預見性，突出針對性，主動作為，在各項挑戰(zhàn)中破困局、開新局，全面推動新時代廣西醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展。

二、總體要求

（一）指導思想。

堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，深入貫徹落實習近平總書記視察廣西“4·27”重要講話精神和對廣西工作的系列重要指示要求，牢牢把握全面建立中國特色醫(yī)療保障制度工作主線，堅持以人民健康為中心，深入實施健康中國戰(zhàn)略，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，堅持醫(yī)療保障需求側管理和醫(yī)藥服務供給側改革并重，加快建設覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

（二）基本原則。

——堅持黨的領導。始終堅持黨對醫(yī)療保障工作的領導，強化頂層設計，完善黨領導醫(yī)療保障工作的體制機制，為醫(yī)療保障制度成熟定型提供根本保證。

——堅持人民立場。堅持把人民群眾生命安全和身體健康放在首位，更好地確保人民群眾基本醫(yī)療保障權益，滿足人民群眾多元化醫(yī)療保障需求。

——堅持公平適度。堅持基本醫(yī)療保障依法覆蓋全民，盡力而為、量力而行，防止過度保障和保障不足。堅持促進公平、筑牢底線，強化制度公平，逐步縮小待遇差距，增強對困難群眾基礎性、兜底性保障。

——堅持系統(tǒng)集成。充分發(fā)揮醫(yī)保在“三醫(yī)聯(lián)動”改革中的基礎性作用，增強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性，保障群眾獲得高質量、有效率、能負擔的醫(yī)藥服務。

——堅持共享共治。促進多層次醫(yī)療保障有序銜接、共同發(fā)展，形成政府、市場、社會協(xié)同保障的格局。強化多主體協(xié)商共治，調動各方面積極性，凝聚改革發(fā)展共識，提高醫(yī)療保障治理水平。

（三）發(fā)展目標。

到2025年，基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民大病保險（或職工大額醫(yī)療費用補助）、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱三重制度）綜合保障功能日益完善，醫(yī)療保障制度更加成熟定型。全區(qū)職工基本醫(yī)療保險政策統(tǒng)一，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策完善，重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度進一步健全，重大疫情醫(yī)療救治費用保障機制進一步完善。多元復合式支付體系基本建立。醫(yī)保基金監(jiān)管保障有力。以市場為主導的藥品和醫(yī)用耗材價格形成機制有效運行，藥品和醫(yī)用耗材價格規(guī)范合理。構建全區(qū)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)、經(jīng)辦服務體系，群眾看病就醫(yī)便捷度顯著提高。

待遇保障制度統(tǒng)一規(guī)范。三重制度綜合保障功能更加完善，多層次醫(yī)療保障體系更加成熟定型。加快推進長期護理保險制度試點建設。制度間、人群間、區(qū)域間醫(yī)療保障水平差距逐步縮小。建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制。促進醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相協(xié)調，加快推進基本醫(yī)療保險自治區(qū)級統(tǒng)籌。

籌資分擔機制更加均衡。職工基本醫(yī)療保險參保繳費政策逐步完善，籌資待遇更加公平。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資結構進一步優(yōu)化、籌資水平穩(wěn)步提升。加大財政對醫(yī)療救助投入力度，鼓勵社會資本對醫(yī)療救助基金投入，拓寬醫(yī)療救助籌資渠道。

醫(yī)藥服務協(xié)同高效。醫(yī)保支付機制更加管用高效，醫(yī)保支付方式改革以及藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購制度改革進一步深化，藥品和醫(yī)用耗材價格治理機制更加完善，醫(yī)療服務價格調整更加靈敏有度。發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，推進醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務高質量協(xié)同發(fā)展。

基金監(jiān)管嚴密有力。進一步推進醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革，全領域、全流程的基金安全防控機制逐步構建，醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系基本建成。以法治為保障，以信用管理為基礎，以多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領導、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結合的全方位監(jiān)管格局基本形成。

醫(yī)保服務更加優(yōu)質。構建自治區(qū)—市—縣—鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）—村（社區(qū)）五級醫(yī)療保障經(jīng)辦服務體系，醫(yī)療保障經(jīng)辦流程、服務標準更加規(guī)范，醫(yī)保經(jīng)辦實現(xiàn)精細化管理，“互聯(lián)網(wǎng)＋”綜合保障服務能力顯著增強，信息化服務水平進一步提高，異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算實現(xiàn)全覆蓋，醫(yī)保服務更加便捷惠民。

“十四五”時期全區(qū)醫(yī)療保障發(fā)展主要指標表

三、主要任務

（一）提高基本醫(yī)療保險參保管理水平。

全面提升基本醫(yī)療保險參保質量。單位職工、城鄉(xiāng)居民、靈活就業(yè)人員依法依規(guī)分類參加基本醫(yī)療保險。適應新業(yè)態(tài)發(fā)展，完善靈活就業(yè)人員參保繳費方式，開放對靈活就業(yè)人員參保的戶籍限制。深化醫(yī)療保險費征收體制改革，加強與教育、公安、民政、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、司法、稅務、市場監(jiān)管、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)、大數(shù)據(jù)發(fā)展等部門合作，建立健全數(shù)據(jù)共享交換機制，加強人員信息比對，建立健全覆蓋全民的參保數(shù)據(jù)庫，完善參保數(shù)據(jù)清查工作機制，實現(xiàn)自治區(qū)層面統(tǒng)一提取、歸集基礎數(shù)據(jù)，加強動態(tài)維護，提高參保數(shù)據(jù)質量，防止“漏保”、“斷保”，避免重復參保，保持參保率總體穩(wěn)定。做好跨統(tǒng)籌地區(qū)參保人員基本醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)工作。

（二）健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運行機制。

鞏固提高統(tǒng)籌層次。加強職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金市級統(tǒng)一管理和使用，基金分別建賬、分賬核算。按照“收支兩條線”管理辦法，統(tǒng)一基金征繳和撥付流程。在全面做實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的基礎上，強化基金管理主體責任。按照政策統(tǒng)一規(guī)范、基金調劑平衡、完善分級管理、強化預算考核、提升管理服務方向等要求，加快基本醫(yī)療保險自治區(qū)級統(tǒng)籌。加快推進醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌，提高資金使用效率，增強抗風險能力。

完善籌資分擔和調整機制。落實醫(yī)保籌資主體責任，優(yōu)化籌資結構，提高醫(yī)?；鸹ブ矟芰?。綜合考慮醫(yī)療保障待遇、經(jīng)濟發(fā)展和人口結構等因素，確定籌資標準，均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責任。職工基本醫(yī)療保險由用人單位和個人共同繳費，合理確定費率，實行動態(tài)調整。合理提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險財政補助標準和個人繳費標準，穩(wěn)步提升籌資水平。拓寬醫(yī)療救助籌資渠道，鼓勵社會慈善捐贈等多渠道籌資，落實市縣級財政事權和支出責任。

（三）完善公平適度的待遇保障機制。

完善基本醫(yī)療保險制度。堅持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫(yī)療保險制度和政策體系，力爭實現(xiàn)全區(qū)職工基本醫(yī)療保險政策統(tǒng)一。完善門診特殊慢性病政策，強化門診共濟保障功能，統(tǒng)籌好門診和住院待遇政策銜接。完善城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿?。ㄒ韵陆y(tǒng)稱“兩病”）門診用藥保障機制，推進“兩病”早診早治、醫(yī)防融合，逐步提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診保障水平。建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制，推進職工基本醫(yī)療保險個人賬戶改革，改進個人賬戶計入辦法，規(guī)范個人賬戶使用范圍。

完善生育保險政策措施。貫徹落實積極應對人口老齡化國家戰(zhàn)略，鞏固擴大生育保險覆蓋面，規(guī)范生育醫(yī)療費用支付管理，推進生育醫(yī)療費用支付方式改革。繼續(xù)做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員生育醫(yī)療費用待遇保障。

落實醫(yī)療保障待遇清單制度。嚴格執(zhí)行國家醫(yī)療保障基本制度、基本政策、基金支付范圍和標準，明確自治區(qū)級醫(yī)療保障待遇清單，清理超出清單授權范圍的政策，糾正過度保障和保障不足問題，促進公平統(tǒng)一。建立重大決策請示報告制度，規(guī)范決策權限。

規(guī)范補充醫(yī)療保險制度。完善職工大額醫(yī)療費用補助、公務員醫(yī)療補助及企業(yè)補充醫(yī)療保險等制度。完善城鄉(xiāng)居民大病保險制度，加強與基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助制度的銜接，提高保障精準度。

完善醫(yī)療救助制度。健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度，建立多部門協(xié)同、信息互通共享的工作機制，實現(xiàn)醫(yī)療救助對象精細化管理。推進醫(yī)療救助與醫(yī)保一體化經(jīng)辦。通過明確診療方案、規(guī)范轉診等措施降低醫(yī)療成本，提高年度救助限額，合理控制困難群眾政策范圍內自付范圍比例。健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度，將因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的大病患者納入醫(yī)療救助范圍。加強與其他社會救助制度的銜接，鼓勵社會力量參與救助保障，協(xié)同實施大病專項救治，強化互聯(lián)網(wǎng)個人大病求助平臺監(jiān)管。筑牢醫(yī)療救助托底保障防線。穩(wěn)步提升重特大疾病保障水平。

有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。優(yōu)化調整脫貧攻堅期間醫(yī)療保障傾斜政策，治理醫(yī)保扶貧領域過度保障。穩(wěn)妥將其他補充保障措施資金統(tǒng)一并入醫(yī)療救助基金，確保待遇平穩(wěn)過渡，制度可持續(xù)。持續(xù)做好分類資助參保工作，大病保險繼續(xù)對困難群眾予以傾斜。對規(guī)范轉診且在自治區(qū)內就醫(yī)的救助對象，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內個人負擔仍然較重的，給予傾斜救助。建立健全防止因病返貧和因病致貧監(jiān)測機制，分類予以幫扶。加強基層醫(yī)療保障服務，引導醫(yī)療資源下沉，整體提升農(nóng)村醫(yī)療保障和健康管理水平。

健全重大疫情醫(yī)療保障機制。在突發(fā)疫情等緊急情況時，確保醫(yī)療機構先救治、后收費。根據(jù)國家統(tǒng)一部署，通過有針對性免除醫(yī)療保險限制性條款等措施，落實相關醫(yī)藥費豁免制度。建立健全重大疫情醫(yī)?；痤A付和醫(yī)療費用結算、清算機制，統(tǒng)籌醫(yī)保基金和公共衛(wèi)生服務資金使用，提升資金在緊急情況下的使用和分配效率，實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務和醫(yī)療服務有效銜接。

穩(wěn)步推進長期護理保險制度試點。按照國家統(tǒng)一部署，深入推進長期護理保險制度試點工作，明確籌資機制、待遇保障、經(jīng)辦服務等措施辦法。推動全國統(tǒng)一的長期護理失能等級評估標準在廣西落地，健全完善與失能等級相銜接的護理模式管理服務標準體系。鼓勵商業(yè)保險積極參與長期護理保險建設，滿足群眾多元保障需求。

鼓勵發(fā)展商業(yè)健康保險。鼓勵、引導和支持商業(yè)保險機構探索實施與基本醫(yī)療保險、大病保險相銜接的普惠型商業(yè)健康保險，保障醫(yī)保目錄外用藥大額支出，補齊多層次醫(yī)療保障體系中商業(yè)健康保險短板。鼓勵將醫(yī)療新技術、新藥品、新器械應用納入商業(yè)健康保險保障范圍。

支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。堅持職工醫(yī)療互助的互濟性和非營利性，加強醫(yī)療互助與職工基本醫(yī)療保險的銜接，推動醫(yī)療保障與醫(yī)療互助信息共享，充分發(fā)揮醫(yī)療保險和醫(yī)療互助的協(xié)同效應。

（四）建立管用高效的醫(yī)保支付機制。

強化醫(yī)保目錄管理。貫徹執(zhí)行國家基本醫(yī)療保險目錄，落實國家醫(yī)保談判藥品落地使用政策。規(guī)范中藥壯瑤藥飲片、中藥配方顆粒和治療性醫(yī)療機構制劑使用及醫(yī)保支付管理，動態(tài)調整基本醫(yī)療保險（生育保險）藥品目錄。根據(jù)醫(yī)療保障待遇清單，逐步規(guī)范全區(qū)醫(yī)保醫(yī)療服務項目、醫(yī)用耗材支付范圍。結合醫(yī)?；鸪惺苣芰?，將臨床療效確切、性價比高的新增醫(yī)療服務項目納入醫(yī)保支付范圍，促進醫(yī)療服務新技術有序發(fā)展。

健全多元復合式醫(yī)保支付體系。全面推進醫(yī)保支付方式改革，以國家試點為引領，推行以DRG付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，完善按病種、人頭、床日、項目等付費方式，打造廣西樣板。完善“總額預算、結余留用、合理超支分擔”責任共擔機制，激勵醫(yī)療機構規(guī)范醫(yī)療服務行為，完善成本控制機制，引導醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)。加強統(tǒng)籌區(qū)域內醫(yī)?；鹂傤~預算管理。健全緊密型醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)保支付政策。探索符合中醫(yī)藥壯瑤醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式。建立健全適合門診共濟保障的支付機制，探索按人頭付費與門診特殊慢性病管理相結合的醫(yī)保支付方式，逐步減輕參保人員門診醫(yī)療費用負擔。

規(guī)范醫(yī)保定點醫(yī)藥機構管理。健全醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構間公開平等的談判協(xié)商機制，堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的總額預算編制原則，統(tǒng)籌各類醫(yī)療服務情況，完善分類分項預算管理辦法，規(guī)范醫(yī)?；痤A算及結算管理。強化醫(yī)保協(xié)議管理，優(yōu)化醫(yī)藥機構定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判等程序，實行社會辦醫(yī)療機構與公立醫(yī)療機構同等醫(yī)保管理政策。支持“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療”等新服務模式發(fā)展，實現(xiàn)線上線下診療服務統(tǒng)一管理。健全定點醫(yī)藥機構激勵約束及退出機制，完善監(jiān)督考核評價辦法，考核評價結果與醫(yī)保基金支付等掛鉤。

（五）建立科學合理的醫(yī)藥價格形成機制。

深化藥品和醫(yī)用耗材集中采購制度改革。加強醫(yī)保部門對藥品和醫(yī)用耗材采購工作的統(tǒng)一管理。常態(tài)化開展藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購、省際價格聯(lián)動、掛網(wǎng)議價、備案采購等工作。加強藥品和醫(yī)用耗材集中采購平臺規(guī)范化建設，建立完善采購平臺考核評價機制，完善藥品集中采購平臺功能，加強對藥品和醫(yī)用耗材采購的全流程監(jiān)管。按照國家統(tǒng)一部署，以醫(yī)保支付為基礎，推動整合藥品和醫(yī)用耗材招采平臺，落實使用集采購、交易、結算、監(jiān)督于一體的藥品和醫(yī)用耗材招采平臺。改進結算方式，探索推進醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結算。完善醫(yī)保支付與集中采購價格協(xié)同機制。完善與藥品和醫(yī)用耗材集中采購相配套的激勵約束機制，落實醫(yī)保資金結余留用政策，鼓勵優(yōu)先使用中選產(chǎn)品。

開展藥品和醫(yī)用耗材價格治理。建立藥品和醫(yī)用耗材價格監(jiān)測預警機制，落實醫(yī)藥價格、招采信用評價制度和信息共享機制，強化結果應用。通過成本調查、函詢約談、信用評價、信息披露、價格指數(shù)等手段，對藥品和醫(yī)用耗材價格實行常態(tài)化監(jiān)管，遏制虛高價格。

深化醫(yī)療服務價格改革。規(guī)范全區(qū)現(xiàn)行醫(yī)療服務價格項目，簡化新增醫(yī)療服務價格申報流程，加快審核新增醫(yī)療服務價格項目進度，支持和促進包括中醫(yī)壯瑤醫(yī)在內的醫(yī)療新技術進入臨床。完善醫(yī)療服務價格動態(tài)調整機制，定期開展醫(yī)療服務價格調價評估，合理確定價格調整總量，逐步理順醫(yī)療服務比價關系，優(yōu)化價格結構。逐步實現(xiàn)醫(yī)用耗材與價格項目分離，更好體現(xiàn)醫(yī)療服務技術價值，明確醫(yī)療技術或醫(yī)療活動轉化為價格項目的立項條件和管理規(guī)則，厘清價格項目與臨床診療技術規(guī)范、醫(yī)療機構成本要素、不同應用場景加收標準等的政策邊界。構建內涵邊界清晰、適應臨床診療、便于評價監(jiān)管的價格項目體系。

（六）協(xié)同推進“三醫(yī)聯(lián)動”改革。

發(fā)揮醫(yī)?；A作用。發(fā)揮醫(yī)保支付政策杠桿作用，協(xié)同推進共治共享、多方參與的醫(yī)藥服務供給體系改革，促進醫(yī)療資源優(yōu)化配置。支持緊密型醫(yī)療聯(lián)合體建設，促進遠程醫(yī)療技術、人工智能等新技術的合理運用。繼續(xù)推進優(yōu)質醫(yī)療資源向基層下沉，引導基層醫(yī)療衛(wèi)生服務有效利用和患者有序就醫(yī)，落實分級診療制度，促進定點醫(yī)藥機構行業(yè)行為規(guī)范、成本控制和行業(yè)自律。探索國家醫(yī)保談判藥品單獨支付政策，支持優(yōu)質仿制藥使用，引導定點醫(yī)藥機構優(yōu)先配備使用國家醫(yī)保目錄內藥品、國家基本藥物、集中帶量采購藥品。完善藥品處方流轉機制，發(fā)揮藥店獨特優(yōu)勢和藥師作用。

（七）加快健全基金監(jiān)管體制機制。

建立健全監(jiān)督檢查制度。貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，實行醫(yī)療保障領域“雙隨機、一公開”監(jiān)管機制，落實要情報告制度。完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等多形式檢查措施，規(guī)范檢查內容、工作要求和工作流程，確保公開、公平、公正。通過政府購買服務等形式，積極引入第三方力量協(xié)助開展醫(yī)保基金監(jiān)管。探索推行按服務績效付費，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準性、效益性。加強醫(yī)保基金監(jiān)管能力建設，建立健全監(jiān)管執(zhí)法體系，落實市、縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門監(jiān)管職責，強化醫(yī)保定點醫(yī)藥機構的主體管理責任。

建立完善智能監(jiān)控制度。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，加快推進全區(qū)統(tǒng)一的醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)落地應用，強化事前提醒、事中監(jiān)管，實現(xiàn)醫(yī)保基金全方位、全流程智能監(jiān)控。建立醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)和定點醫(yī)藥機構信息對接機制，逐步加強對定點醫(yī)藥機構價格收費、藥品和醫(yī)用耗材進銷存、醫(yī)療服務行為、處方流轉和醫(yī)療費用結算實時監(jiān)管。完善智能監(jiān)控規(guī)則，加強藥品和醫(yī)用耗材、診療項目和醫(yī)療服務設施等基礎信息標準庫和臨床指南等醫(yī)學知識庫建設。推廣生物特征識別、“互聯(lián)網(wǎng)＋”等技術應用，提升智能監(jiān)控功能。

建立醫(yī)療保障信用管理制度。推進醫(yī)療保障信用體系建設，建立定點醫(yī)藥機構、醫(yī)保醫(yī)師（藥師、護師、技師）、參保人員等醫(yī)保信用記錄、信用評價管理制度。創(chuàng)新定點醫(yī)藥機構綜合績效考評機制，將信用評價結果、綜合績效考評結果與預算管理、檢查稽核、定點協(xié)議管理等掛鉤。加強和規(guī)范醫(yī)療保障領域守信聯(lián)合激勵對象和失信聯(lián)合懲戒對象名單管理工作，依法依規(guī)實施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。

建立綜合監(jiān)管制度。建立部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度。構建協(xié)同監(jiān)管格局，加強部門聯(lián)合執(zhí)法，建立健全欺詐騙保案件情報溝通、協(xié)作查處和信息共享機制，暢通案件移送渠道，各相關部門對查實的欺詐騙保行為按照職責權限依法依規(guī)處理。建立健全打擊欺詐騙保行刑銜接聯(lián)絡人機制，將醫(yī)保監(jiān)管與衛(wèi)生綜合監(jiān)管等有機銜接，推動醫(yī)保監(jiān)管結果有效運用。

完善社會監(jiān)督制度。鼓勵和支持社會各界參與醫(yī)保基金監(jiān)督，實現(xiàn)政府監(jiān)管和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動。建立信息披露制度，醫(yī)保經(jīng)辦機構向社會公布簽訂服務協(xié)議的定點醫(yī)藥機構名單，并公開醫(yī)?；鹗杖?、支出、結余等情況。定點醫(yī)藥機構依法依規(guī)向社會公開醫(yī)藥費用、費用結構等信息，主動接受社會監(jiān)督。進一步完善醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員制度、欺詐騙保舉報獎勵制度。強化警示教育，推動通報曝光常態(tài)化。

加強醫(yī)?；鹭攧展芾?。科學編制醫(yī)?；鹗罩ьA算、精細化制定醫(yī)療救助基金收支計劃。構建醫(yī)保基金預算執(zhí)行糾偏機制，加強預算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施基金運行全過程績效管理，建立適應時代發(fā)展的基金績效評價動態(tài)體系。分類開展職工基本醫(yī)療保險基金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中長期精算，構建收支平衡機制。探索制定基金運行風險預期指標體系，開展醫(yī)保待遇調整和政策改革的基金風險評價，建立基金預警通報制度。

（八）提升醫(yī)療保障公共服務能力。

完善醫(yī)保經(jīng)辦服務體系。建立醫(yī)療保障經(jīng)辦管理標準化體系，實現(xiàn)全區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦服務規(guī)范一致化、事項辦理標準一致化。建立健全全區(qū)統(tǒng)一的經(jīng)辦服務體系，加強基層醫(yī)保經(jīng)辦服務能力建設，推進醫(yī)保經(jīng)辦服務納入縣—鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）—村（社區(qū)）公共服務一體化建設，實現(xiàn)自治區(qū)—市—縣—鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）—村（社區(qū)）五級全覆蓋。開展醫(yī)銀合作、醫(yī)醫(yī)合作，推動醫(yī)保經(jīng)辦服務向金融、醫(yī)療等機構延伸。

優(yōu)化醫(yī)保公共服務。創(chuàng)新多種適老化服務舉措，支持符合條件的養(yǎng)老機構內設醫(yī)療機構納入醫(yī)保定點協(xié)議管理范圍，滿足老年人群體醫(yī)保服務需求。加強部門聯(lián)動協(xié)作，實現(xiàn)參保人員增減變動、退休辦理等服務“聚合辦”、“聯(lián)合辦”。加強部門間信息互通，通過信息共享進一步減證便民，充分利用信息技術手段提高經(jīng)辦效能。

推進“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)保服務”。推進醫(yī)保公共服務事項“網(wǎng)上辦”、“掌上辦”，不斷擴大“全區(qū)通辦”、“跨省通辦”服務事項范圍，實現(xiàn)群眾辦事“一次不用跑”、“最多跑一趟”。完善“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)?！本€上結算管理服務新模式，實現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)診療、電子處方流轉、在線費用結算、送藥上門全流程的醫(yī)保服務。

優(yōu)化異地就醫(yī)結算服務。實行全區(qū)統(tǒng)一的異地就醫(yī)備案服務，提供不少于3種線上備案服務渠道。擴大異地就醫(yī)直接結算范圍，推行門診費用雙向跨省直接結算，推進門診特殊慢性病相關治療費用跨省直接結算工作。繼續(xù)抓好區(qū)域一體化試點工作，實現(xiàn)就醫(yī)結算、經(jīng)辦服務和醫(yī)保待遇同城化。健全異地就醫(yī)業(yè)務協(xié)同管理工作機制，加快異地就醫(yī)費用結算、清算效率。強化費用監(jiān)管，將異地就醫(yī)費用與本地費用進行同監(jiān)管、同考核。

創(chuàng)新醫(yī)保治理機制。推進醫(yī)保經(jīng)辦機構法人治理，強化醫(yī)保業(yè)務經(jīng)辦的主體責任。完善內控管理制度，提高醫(yī)保經(jīng)辦機構風險防范水平。支持商業(yè)保險機構等社會力量參與經(jīng)辦服務，不斷完善相應的激勵約束機制。加強醫(yī)療保障系統(tǒng)行風建設，委托第三方開展行風建設專項評價。

（九）促進數(shù)字、智慧醫(yī)保發(fā)展。

統(tǒng)一醫(yī)療保障信息平臺。按照國家醫(yī)療保障業(yè)務標準和技術標準，建成統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的全區(qū)醫(yī)療保障信息平臺，實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務信息的統(tǒng)一管理。搭建覆蓋全區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構、定點醫(yī)藥機構的醫(yī)保骨干網(wǎng)絡，實現(xiàn)與教育、公安、民政、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、稅務、市場監(jiān)管、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)、大數(shù)據(jù)發(fā)展等部門信息互聯(lián)互通。強化醫(yī)療保障信息安全管理，做好醫(yī)保數(shù)據(jù)分級分類管理，依法保護參保人員基本信息數(shù)據(jù)安全。加強大數(shù)據(jù)開發(fā)與應用，強化服務支撐功能。

加快推廣應用醫(yī)保電子憑證。實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機構和定點醫(yī)藥機構醫(yī)保電子憑證應用全覆蓋，充分發(fā)揮醫(yī)保電子憑證在參保登記、就醫(yī)購藥、費用結算、信息查詢、經(jīng)辦服務等醫(yī)保業(yè)務辦理方面的主體作用，到2025年底，全區(qū)醫(yī)保電子憑證激活率超過85%。加快形成以醫(yī)保電子憑證為載體的醫(yī)?！耙淮a通”服務管理新模式。

四、保障措施

（一）加強組織領導。堅持各級黨組織在醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展中的領導作用，確保黨對醫(yī)療保障工作的絕對領導，確保醫(yī)療保障工作始終堅持正確的政治方向。全區(qū)各級各部門要強化責任落實，統(tǒng)籌做好廣西醫(yī)療保障規(guī)劃落實工作。要充分發(fā)揮各級醫(yī)保部門在把方向、管大局、保落實方面的重要作用，提高履職盡責的政治性和有效性。

（二）強化法治保障。加強醫(yī)保法治建設，為醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展營造良好法治環(huán)境。建立健全醫(yī)療保障執(zhí)法公示、執(zhí)法全過程記錄、重大行政執(zhí)法決定法制審核等制度，動態(tài)調整權責清單，規(guī)范行政執(zhí)法，強化對行政權力的監(jiān)督和制約，規(guī)范醫(yī)療保障管理服務，維護群眾合法權益。加大普法力度，提高全社會醫(yī)療保障法治思維和法治意識，嚴格尊法、學法、守法、用法。

（三）注重統(tǒng)籌規(guī)劃。全區(qū)各級醫(yī)保部門、相關責任單位要將落實規(guī)劃作為重點工作，明確責任主體，科學把握規(guī)劃重點和難點，制定時間表和路線圖，統(tǒng)籌安排、協(xié)同推進各項任務，確保如期完成規(guī)劃目標。

（四）強化隊伍建設。開展醫(yī)保干部輪崗交流、跨部門交流，完善監(jiān)督考核和激勵獎懲機制，打造“懂醫(yī)藥、精保險、善管理”的高素質專業(yè)化復合型醫(yī)保人才隊伍。加強醫(yī)保經(jīng)辦、基金監(jiān)管力量和能力建設。強化醫(yī)保業(yè)務培訓和知識更新，提升干部履職能力。

（五）加強監(jiān)測評估。編制年度計劃，科學設定年度計劃監(jiān)測指標，建立全面的監(jiān)測指標體系，加強年度計劃監(jiān)測分析。加強規(guī)劃重點指標的考核評估，科學設置評估指標體系，確立量化標準。

（六）做好輿論引導。將輿論宣傳工作與規(guī)劃的實施緊密結合，同步策劃，同步安排，同步落實。積極運用多渠道大力宣傳醫(yī)療保障政策。及時準確發(fā)布權威信息，加強網(wǎng)絡輿論引導，及時回應社會關切，積極營造醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同改革的良好氛圍，為深化醫(yī)療保障制度改革提供良好輿論環(huán)境。